醫保咨詢服務

南方醫科大學南方醫院

醫保業務辦理指南

本指南共兩部分，第一部分僅適用于在我院就醫的廣州醫保參保人員；第二部分適用于廣東省內異地、跨省異地參保人員。

第一部分 廣州醫保業務辦理指南

廣州醫保參保人員可按規定享受普通門診、門診特定項目（一類門特、二類門特）、住院等待遇。

一、普通門診

1、待遇標準

   2、廣州醫保普通門診選點業務辦理流程（已選定一家基層醫療機構，簡稱“小點”）

3、注意事項

    （1）每年1月1日后，需重新辦理定點；

    （2）需更換已定點的醫療機構，需憑社保卡/醫保卡、身份證、本人更換選點說明等材料，前往廣州市醫保局或醫保分局修改。

    （3）住院期間不得同時享受普通門診待遇。

二、門診特定項目（一類門特、二類門特）

廣州醫保開展門特項目共58項。我院可開展門特病種業務共53項。其中一類門特病種27種,二類門特病種26種。

病種待遇：

    備注：我院未開展的門特病種有：肺臟移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、家庭病床、耐多藥肺結核、活動性肺結核。

2、廣州醫保門診特定項目申請流程

3、注意事項

  （1）門特申請審批通過前的費用，按普通門急診待遇相關規定執行。

（2）每位參保人最多同時享受3種一類門特項目待遇，如需更換，需在其中1個項目申請滿1年后，憑社保卡/醫保卡或身份證去醫保定點醫療機構辦理替換手續。

 （3）住院期間不得同時享受門特待遇。

三、住院

1、住院醫療費用中，個人應負擔以下費用：

（1）自費費用（醫保目錄范圍外、不符合限定支付范圍用藥條件的藥品等）；

（2）醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內，規定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用；

（3）起付標準及以下費用；共付段自付費用；

（4）超過統籌基金及重大疾病醫療補助金年度累計最高支付限額部分的費用；

2、住院待遇標準

3、注意事項

（1）住院治療連續時間每超過90天的，須辦理中途結算，并重新支付一次起付標準費用；

（2）城鄉居民住院檢驗檢查費統籌基金最高支付限額為1500元（三級醫院），超限額部分由參保人自費；

（3）住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡達到出院標準而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用需個人支付。

四、廣州市生育保險業務辦理

1、申請所需材料

2、《生育保險就醫確認表》申請流程

3、注意事項

（1）在懷孕滿12周后辦理；

（2）職工醫保參保人需購買生育保險滿1年才可享受生育保險待遇。繳納生育保險不滿1年的參保人，可在其累計繳納生育保險費滿12個月后到廣州市醫保局申請報銷生育醫療費用；

   （3）居民醫保參保人已在我院辦理城居生育門診產檢定點，統籌基金按50%標準支付，支付為限額300元人/孕次；

   （4）異地產檢和（或）分娩、異地實施計劃生育（含計劃內、外）的、參保男職工未就業配偶、更改選定醫療機構的請攜帶相關證件前往醫保經辦機構辦理。

五、其他

可登陸廣州市醫療保障局官方網站、撥打區號+12333、微信關注廣州醫保公眾號進行查詢。

第二部分 異地醫保就醫指南

我院已開展廣東省異地、跨省異地住院患者醫保聯網即時結算服務，具體聯網憑證及注意事項如下：

1、聯網材料一覽表

2、注意事項

    （1）異地參保人在我院因外傷、生育、非功能性治療、美容或明確有第三方責任的外傷住院治療均不可聯網結算，患者需自費結算，返回參保地社保局按醫保管理規定辦理相關手續。

    （2）具體信息以各地最新政策為準，請參保人詳詢當地社保局/醫保局，咨詢電話（各地區號）+12333。

                        南方醫科大學南方醫院醫保處

                                2019年7月制